RK-40-2003-17, př. 2
počet stran: 1

Žádost o poskytnutí příspěvku účastníkŮM celostátních či mezinárodních soutěží

Údaje o žadateli:	
Přesný název žadatele:	
	
Adresa školy (ulice, PSČ, obec):	

Telefon/fax/e-mail:		
IČO:	
	
Bankovní spojení:	
	
Statutární zástupce organizace (jméno, titul):		
Zřizovatel (název a sídlo):		
Údaje o soutěži (akci, přehlídce):	
Název akce:		
Stručný popis soutěže:	

Datum a místo (stát, město) konání akce:		
Počet účastníků, pro něž je příspěvek požadován:	celkem: ….. osob, z toho soutěžích žáků ….. , doprovodu …..       	

Nedílnou součástí žádosti o příspěvek jsou propozice příslušné soutěže!!!

Čestné prohlášení žadatele:
Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Dále prohlašuji, že v případě přidělení podpory na výše uvedenou akci, nebude požadována ani čerpána jiná dotace z kraje Vysočina včetně Fondu Vysočiny.

Žádost podal:				dne:				podpis:

Za kraj Vysočina přijal/a a správnost údajů ověřil/a………………………….., dne…………………..

podpis…………………………………….

Vyplněný formulář zašlete na adresu:
Krajský úřad kraje Vysočina
Mgr. Pavlína Zábranská, odbor školství, mládeže a sportu
Žižkova 57
587 33  Jihlava