Plná moc
Já,
jméno a příjmení zmocnitele: 	
datum narození zmocnitele: 	
adresa trvalého pobytu zmocnitele: 	
	
	 stát: 	
jakožto „zmocnitel“ zmocňuji touto plnou mocí
jméno a příjmení zmocněnce: 	
datum narození zmocněnce: 	
adresa trvalého pobytu zmocněnce: 	
	
	 stát: 	
číslo občanského průkazu zmocněnce: 	
jakožto „zmocněnce“,
aby mne v rozsahu veškerých nutných úkonů zastoupil ve věci žádosti o vydání 
zápisového lístku ke vzdělávání ve střední škole (konzervatoři) pro uchazeče 
jméno a příjmení uchazeče: 	
datum a místo narození uchazeče: 	
adresa trvalého pobytu uchazeče: 	
	
	 stát: 	
u krajského úřadu příslušného podle místa trvalého pobytu uchazeče, v souladu s ustanovením § 60g odst. 2 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů.

Datum a místo: 	
Podpis zmocnitele: