Krajský úřad Kraje Vysočina
odbor dopravy a silničního hospodářství
Žižkova 1882/57
586 01  Jihlava

Věc: Přihlášení vozidla k provozování silniční motorové dopravy

Přihlašuji k provozování silniční motorové dopravy vozidlo:

SPZ	..............................................................		
Typ vozidla	...............................................................	Rok výroby	..............	
Druh vozidla	...............................................................		
Celková hmotnost	..................	Užit. hmotnost	..................	Obsaditelnost	...............	
Poslední technická prohlídka byla provedena dne	...............................................	
Doprava pro cizí potřeby s vozidlem zahájena dne	...............................................	

Jméno a sídlo provozovatele  .........................................................................	
                                                    ........................................................................

Dne  .............................................                       Podpis provozovatele SMD   ........................