Plná moc

Já, níže podepsaný

Jméno, příjmení ……………………….…………………………………… Rodné příjmení………………………………... Datum, místo a stát narození…………………………………………………………..…Státní občanství …...….………..

Rodné číslo……………………

Bytem ……………………………………………………………………………………………………….……..……………...

zmocňuji tímto

Jméno a příjmení …………………………………………………………………..………………………………..

Datum a místo narození ………………………………………………….............…………………………............

Bytem …………………………………………….……………………………………………………………….…

k podání žádosti/í a převzetí ………. ks výpisu/ů z rejstříku trestů.

V ………………. dne …………………

______________________________________

úředně ověřený podpis zmocnitele

Poznámka: _____________________________________
Po provedení úkonu se plná moc žadateli o výpis nevrací.                           Vyhotovený/é výpis/y převzal (podpis zmocněnce)